סיבת השורש

מה זה סיבת השורש?
כשיש פער בין מצוי לרצוי זה בסך הכל סימפטום או תוצאה של סיבה בסיסית שיוצרת את הפער הזה.
כשהילדים שלי רבים בסלון על השלט של הטלוויזיה, הם לא רבים על השלט, אלא על השליטה. אם אני אטפל בשלט, בעוד שתי דקות יריבו על הכיסא בפינת האוכל. כי לא טיפלתי בסיבת השורש.
לכן כל כך חשוב לדעת מהי סיבת השורש.
מחקר שנערך בארץ גילה מהן ששת סיבות השורש הנפוצות ביותר לכל בעיות האיכות הנפוצות בישראל.

א. חריגה מנוהל.
צריך שהפעילות תתבצע בהתאם לנוהל, הוראה, מפרט או שרטוט. אם אין נוהל, צריך לכתוב.
אם יש נוהל, או שהוא טוב או שהוא לא טוב. אם הוא לא טוב, צריך לתקן אותו.
אבל אם יש לי נוהל, והנוהל הוא נוהל טוב, ומישהו עובד בניגוד לנוהל – זה מזמין תקלות. ותקלות כשמזמינים אותן מגיעות.

ב. מחסור בידע. אי זמינות ידע לביצוע המשימה בשל אי קיום או אי הכרה.
אם העובד לא יודע מה ואיך לעשות, והוא לא שואל מה ואיך לעשות, הוא ממציא – ואז הוא טועה.

ג. מיומנות לקויה. ביצוע לקוי של משימה בשל חוסר מיומנות, הכשרה או ניסיון.
אחד התפקידים של המנהלים זה לבחור את האדם הנכון ולשים אותו במקום הנכון ולתת לו את ההכשרה הנכונה.

ד. סיכון מחושב. ביצוע משימה בתנאי אי ודאות ונטילת סיכון בצורה מודעת לתוצאה האפשרית.
אדם נוסע וחוצה קו הפרדה לבן רצוף. הוא לא יודע שאסור? הוא יודע. הוא לא יודע שאם תגיע משאית ממול זה ייגמר לא טוב? הוא יודע. אבל הוא אומר לעצמו את הדבר הבא: בארבעים הפעמים האחרונות שעשיתי את זה – לא קרה כלום, אז מה ההסתברות שדווקא הפעם יקרה? הוא לוקח סיכון על בסיס הערכה של ההסתברות לתוצאה לא רצויה. לקיחת סיכון היא פעמים רבות הכרחית, ולא ניתן למנוע את הסכנה במצבים כאלה, בידינו רק לבחור את הסיכונים בצורה הנבונה ביותר.

ה. כוח עליון. נתון סיבתי שאין עליו שליטה ואינו ניתן לחיזוי.
כוח עליון יכול להיות אסון טבע, מלחמה, משבר כלכלי וכדומה. אנחנו אחראים להתכונן גם לדברים שלא בשליטתנו. למרות שלארגון שלי אין כל השפעה על רעידות אדמה, אני חייב להתכונן לרעידת אדמה.

ו. שיקול דעת מוטעה. ביצוע לקוי של משימה בשל ניתוח שגוי של נתונים או שיפוט לקוי.

כדי להקל על אנשים לגלות את סיבת השורש לבעיות אצלם, הכנתי אפליקציה ייעודית.

מעגל השיפור

הבסיס של ISO-9001 נקרא “מעגל השיפור של ד”ר דמינג”.
ד”ר דמינג קרא לזה:
PDCA plan–do–check–act
תכנן-בצע-בדוק-פעל.

קודם כל צריך לתכנן.
האם יכול להיות שפה בארץ יש לנו בעיית תכנון? כן.
שנים לימדו אותנו שכל תוכנית היא בסיס ל? שינויים? לא, לעבודה.
יש פתגם יפה: “מי שנכשל בתכנון בעצם מתכנן את הכישלון”.

הביצוע צריך להיות בהתאם לתכנון, וזה דורש בעיקר משמעת.
האם יכול להיות שפה בארץ הקודש יש לנו בעיית משמעת? כן.
למשל, מה תמרור בצורת יד? ברוב העולם – עצור. בישראל – היי, כיף, חמסה עליכום.
מה זה תמרור בצורת עיגול בצבע אדום עם פס לבן באמצע? רוב האנשים אומרים לי: הכניסה אסורה, אבל התשובה היא: הנסיעה ברוורס בלבד.

לאחר מכן צריך לבדוק את הביצוע. קיימות שתי רמות לבדיקה.
הרמה הנפוצה ביותר נקראת בקרה ניהולית. מה זה אומר? עובד מגיע לעבודה בבוקר, מדפיס כרטיס. בסוף היום מדפיס כרטיס. זה בקרה ניהולית. מה אנחנו יודעים? באיזו שעה הגוף שלו הגיע ובאיזו שעה הגוף שלו הלך. האם אנחנו יודעים אם הוא עשה משהו מועיל? לא.
לכן דמינג דורש מאיתנו לעשות בדיקת אפקטיביות.
רוב האנשים חושבים בטעות שהתרגום של אפקטיביות זה יעילות. יעילות זה efficiency – יחס בין תשומות לתפוקות. אפשר לעשות דבר מיותר בצורה יעילה עם מעט משאבים.
אפקטיביות זה השגת המטרות והיעדים.

בהתאם לתוצאות הבדיקה צריך לפעול לשינוי התכנון וחוזר חלילה.
למעגל הזה קרא דמינג “שיפור מתמיד”.

הוא אמר משפט מאוד קשה:

The race for quality has no finish line

במירוץ לאיכות אין קו סיום

אין נקודה על ציר הזמן שבה נוכל לשים רגליים על השולחן ולומר: וואלה, רק שלא יהיה יותר גרוע.

ארבע השאלות של ניהול איכות

ארבע השאלות החשובות ביותר באיכות הן:

  1. מי הלקוח שלי?

צריך לקחת בחשבון שתמיד יש לי לפחות שני לקוחות –  לקוח פנימי ולקוח חיצוני. למה לקוח חיצוני צריך להיות מרוצה זה מאוד פשוט –  בעל המאה הוא בעל הדעה. מי זה הלקוח הפנימי שלי? העובד אחרי, המחלקה, מנהל המחלקה, המחלקה הבאה.

  1. מה הוא רוצה?

כדי לדעת מה הלקוח רוצה צריך לעשות שני דברים, אחד קל ואחד קשה.
הקל: לשאול אותו.
הקשה: להקשיב לו.
עם איזה איבר בגוף אנחנו שומעים? עם האוזניים.
עם איזה איבר אנחנו מקשיבים? עם המוח.

  1. האם הוא מרוצה?

הרבה אנשים אומרים לי: כן. כן זו תשובה לא טובה. זה חייב להיות מדיד.
למה זה חייב להיות מדיד? כדי שנוכל להשוות על ציר הזמן אם הוא נהיה יותר מרוצה או פחות מרוצה, או ממה בשירות או במוצר הוא מרוצה יותר וממה הוא מרוצה פחות.
השאלה הקשה ביותר היא שאלה מספר 4.

  1. מה אני צריך לעשות על מנת שיהיה יותר מרוצה?

למה יותר מרוצה? מה, לא טוב היום?
כדי לענות על השאלה אספר לכם סיפור.
שני חבר’ה סיימו את השירות הצבאי. מה עושים כשמסיימים את השירות הצבאי? טיול לחו”ל.
אירופה הקלאסית? לא. ציד אריות אפריקה.
תדמיינו לעצמכם שני חבר’ה צעירים, מכנסיים קצרים, סנדלים, נוסעים בג’יפ 4X4, אחד על ההגה, השני על מפה, מגיעים לנ.צ. עוצרים באמצע הסוואנה.
יורדים מהג’יפ, על כתף אחת שמים את הרובה, על הכתף השנייה את התיק, בשקט בשקט הולכים לכיוון העץ. מתחת לעץ שוכב לו אריה, מה אפשר לבקש יותר מזה?
לוקחים את הרובה, למי שעוד זוכר, “הבא את הלהב למרכז האתנח בגובה הכתפיים, עצום עין בלתי מכוונת”, סוחטים את ההדק – שום דבר לא קורה. שכחו את התחמושת בג’יפ.
הם מסתכלים על האריה, האריה מסתכל עליהם ועושה עם הלשון “צהריים כבר יש לי”.
הראשון, כמו שהוא עם סנדלים מתחיל לברוח. השני מתיישב, מוריד את התיק, נועל נעלי התעמלות. צועק לו הראשון: אתה באמת חושב שתצליח לרוץ יותר מהר מהאריה?
אומר לו השני: אני לא צריך לרוץ יותר מהר מהאריה, אני צריך לרוץ יותר מהר ממך.

לסיכום:
אם לא נרוץ ונשתפר יותר מהר מהמתחרים אנו עלולים להיטרף.
איכות יש רק איפה שיש תחרות.
אם אין תחרות אין שום סיבה להשקיע, לא זמן, לא כסף, לא עבודה, לא מחשבה, למה מי מת?!

 

ניהול בטיחות

ישנן שתי טעויות נפוצות ביותר בניהול בטיחות.
הטעות הראשונה: בטיחות מוחלטת. דרישה להגיע למצב בו לאף אחד, אף פעם לא יקרה שום דבר רע.
מה הבעיה בבטיחות מוחלטת? אין חיה כזו. כל דבר בעולם – ללא יוצא מן הכלל – מסוכן.
ללכת לישון בלילה זה מסוכן. יש אנשים שבלילה חלמו שהם מתים ובבוקר התעוררו וראו שזה אמת. שני המקומות המסוכנים ביותר בבית הם המטבח והמקלחת.
הטעות השנייה היא משימתיות – אנשים טובים שלמען מטרה טובה עושים שטויות, ועל שטויות משלמים.
למשל: אני יודע שבעמדה הזאת חייבים להרכיב משקפי מגן אבל כרגע אין לי משקפי מגן וחשוב מאוד לארגון שהסחורה תצא, אז אני אעבוד בלי משקפי מגן.
אני יודע שחייבים לחבר רתמה כשאני עובד בגובה, אבל כרגע אין רתמה ואני צריך לעשות את העבודה דחוף אז אני אעבוד בלי.
אם בטיחות היא לא בטיחות מוחלטת ולא משימתיות, אז מהי בטיחות?
בטיחות מושגת על ידי הקטנת הסיכון לרמה קבילה, או במילים אחרות: סיכון נסבל – סיכון שאני מוכן לחיות איתו.

חוק הזהב של האיכות

1 10 100 1000

לפני מספר שנים עשיתי שיפוץ גדול בבית.
יום אחד אני חוזר הביתה, אישתי אומרת לי: “חנן, היום הולכים לאדריכלית לעבור על השרטוטים.” מגיעים לאדריכלית, היא מראה לי את השרטוט ואני רואה באמצע הדלת קיר. אני אומר לה: שושנה, קיר באמצע הדלת?
תק-תק-תק תיקתקה במחשב והזיזה את הקיר.
אי התאמה שעולה בזמן הדיזיין – זמן הפיתוח – עולה שקל. זמן שלי וזמן שלה.
אבל מה? צריך להגיד את האמת. לא ראיתי את זה בשרטוט.
אני חוזר הביתה בחמש, אני רואה ששמים את השורה הראשונה של הבלוקים. אני אומר לו: שמעון, קיר באמצע הדלת? הוא אומר לי: וואי, לא שמתי לב.
כמה זה עולה לי עכשיו? פי 10:
חומרים, עבודה, הסימן שנשאר על הרצפה. שאלתי אותו: מה זה הסימן הזה? אמר לי: לא יראו את זה. עד היום רואים סימן.
אבל אני בדרך כלל לא חוזר בחמש. מתי ראיתי את זה? ביום שישי. יום שישי אני חוזר הביתה ואני רואה קיר שלם. אני מתחיל לחייך. מתי יהודי צוחק? כשהוא לא יכול לבכות. אני רואה קיר שלם: חשמל, מים, אינסטלציה, זה המקום היחידי בבית שהפאנלים יצאו לו ישר. אני אומר לו: שמעון, מה זה? הוא מוציא שרטוט, מסתכל על השרטוט, מסתכל על הקיר ואומר לי: זה ללא תוספת מחיר.
עכשיו זה כבר לא עולה פי עשר, זה עולה פי מאה:
אני מגיע לקבלן, אני אומר לו: תהרוס את הקיר. הוא אומר לי: אני לא הורס את הקיר כל עוד יש חשמל בפנים. צודק? צודק.
אני בא לחשמלאי ואני אומר לו תנתק. הוא אומר לי: אני לא מנתק כל עוד יש מים.
אני בא לאינסטלטור, אני אומר לו תפרק. הוא אומר לי: תהרוס את הקיר, אני אפרק.
אבל בואו נגיד שזה לא אצלי בבית. בואו נגיד שמכרתי לכם דירה עם קיר באמצע הדלת.
עכשיו זה כבר לא עולה פי מאה, זה עולה פי אלף:
שכר טירחת עורכי דין, עוגמת נפש, שכר דירה בזמן שיפוץ, עלויות התיקון, פגיעה במוניטין וכן הלאה וכן הלאה.

חוק הזהב של האיכות נקרא חוק 1 10 100 1000.
כל שעבר יותר זמן מרגע שנוצרה אי התאמה ועד שטיפלנו בה, המחיר עולה בסדרי גודל.
1 10 100 1000
מכיוון שהמטרה של רוב הארגונים היא למקסם רווחים, זה פשוט כדאי לעסוק במניעה.

ד”ר דמינג אמר:

Quality is free, it’s unquality that costs money

אחריות

המילה החשובה ביותר בניהול היא אחריות.
ממה בנויה המילה אחריות?
בואו ניקח אות אות ונבדוק.
האות הראשונה א‘, א’ זה התחלה של אני.
אבא שלי היה 40 שנה נהג דן. כשהייתי קטן נהגתי לשבת בצד שמאל לידו ומולי הייתה מדבקה שעד היום משפיעה על חיי.
וכך היה כתוב על המדבקה: אני אהיה בסדר, אתה תהיה בסדר, כולם יהיו בסדר, הכל יהיה בסדר.
שאלתי את אבא שלי: מה זה אומר?
הוא אמר לי: מאיפה זה מתחיל? מ-אני. אדם צריך לקחת אחריות על הפעולות שלו.
בוא נוריד את האות השנייה – ח’, קיבלנו אח. השאלה הנשאלת: השומר אחי אנוכי? האם יש לי אחריות על דברים שנעשים סביבי לאנשים קרובים לי?
נוריד את האות השלישית, ר’, נקבל אחר. מסתבר שאנחנו תלויים אחד בשני, אחרת נהיה תלויים אחד ליד השני.
נוריד את הי’ – קיבלנו אחרי. מה זה אחרי? דוגמה אישית. ממני תראו וכך תעשו. אין שום קיצורי דרך. הכל מתחיל ונגמר בדוגמה אישית.
נוריד את האות ו’, קיבלנו אחריו. מה זה אחריו? עשה לך רב.
לאדם דתי עשה לך רב זה דבר ברור מאוד. מה שהוא אומר צריך לעשות.
מה זה לאדם חילוני? Benchmark. אם אני רוצה להיות הכדורסלן הכי טוב בעולם אני צריך להסתכל על מייקל ג’ורדן וללמוד ממנו, איך הוא מתאמן, מה הוא אוכל, כל כמה זמן הוא עושה תרגילים.
ואז מגלים שאחריות זו מילה מא’ ועד ת’. כי אם אני עושה 99% טוב זה 100% כישלון. לזה אנחנו קוראים סגירת מעגל טיפול.

אחריות חברתית

בארץ ישראל ישנן שתי ימות: הכנרת וים המלח.
מקור המים של שתיהן הוא הירדן.
למרות ששתיהן ניזונות מאותו מקור, האחת היא ימת החיים, הכנרת שממנה אנחנו שותים והשנייה היא ים המוות, שאין בו חיים כלל.
ישנו הסבר יפה להבדל:
הכנרת מקבלת מים ונותנת מים ואילו ים המלח מקבל בלבד. כשאתה מקבל ונותן זה חיים. כשאתה רק מקבל זה מוות.
אחריות חברתית היא לדעת לא רק לקבל אלא גם לתת לסביבה.